HYPERCALCEMIE - ETIOLOGIES
Les symptomes liés à l'hypercalcémie proprement dites ont été surtout identifiés
dans l'hyperpathyroïdie primitive, une maladie potentiellement réversible.
Voir synthèse Iono sanguin
L'hypercalcémie stimule la sécrétion de
gastrine ce qui pourrait favoriser les ulcères gastriques (15 à 20 %) au cours de
l'hyperparathyroïdie primitive. La pancréatite aigüe est associée à une
hypercalcémie sévère.
Les troubles neurologiques associent anxiété, dépression et anomalie de la
fonction cognitive. Des perturbations plus sévères sont observées lorsque
l'hypercalcémie est très importante en particulier chez les sujets âgés :
confusion, psychose organique, hallucination, somnolence voire coma (la
calcémie est alors généralement supérieure à 4 mmol/l ou 160 mg/l).
L'hypertension artérielle est fréquente chez les patients avec
hypercalcémie.
Approche diagnostique des hypercalcémies :
Il y a plus de 25 maladies différentes susceptibles de donner une
hypercalcémie, cependant l'hyperparathyroïdie primitive et les cancers
représentent ensemble 80 à 90 % des cas.
L'hyperparathyroïdie primitive est souvent associée à une
hypercalcémie limite ou modérée avec des concentrations de calcium
plasmatique en-dessous de 2.75 mmol/l (110 mg/l). Des valeurs supérieures à
3.25 mmol/l (130 mg/l) sont inhabituelles au cours de l'hyperparathyroïdie
primitive et en l'absence d'autre cause apparente sont plus souvent liées à des
cancers.
Pour toutes ces raisons, la cause de l'hypercalcémie peut souvent être établie
cliniquement. L'histoire et l'examen cliniques ainsi que la radiographie
thoracique (à la recherche d'une sarcoïdose ou d'un cancer) et les données
biologiques (électrophorèse des protides sériques à la recherche d'un myélome)
permettent d'aboutir à un diagnostic correct dans 95 % des cas. Le dosage de
la parathormone intacte immunoréactive (iPTH) augmente cette précision
jusqu'à 99 %.
Hypercalcémie des granulomatoses :
L'hypercalcémie peut être observée au cours de la plupart des granulomatoses.
La sarcoïdose est probablement la plus fréquente mais l'hypercalcémie peut
également survenir au cours de la tuberculose, de la bérylliose, de la
coccidiodomycose, de l’histoplasmose, de la candidiase, de l’histiocytose des
cellules de Langerhans (également appelée histiocytose X), des granulomes
induits par le silicone ainsi que la maladie de Hodgkin et certains lymphomes
non Hodgkiniens.
La plupart des patients avec une hypercalcémie au cours d'une granulomatose
sont asymptomatiques. Cependant des signes d'hypercalcémie chronique
comme une lithiase urinaire, une néphrocalcinose, une insuffisance rénale et une
polyurie peuvent également survenir.
Au cours de la sarcoïdose, environ 50 % des patients ont une hypercalciurie et
15 à 20 % une hypercalcémie. Ces anomalies sont liées à une augmentation de
l'absorption intestinale du calcium sous l'influence d'une augmentation de la
concentration circulante du calcitriol. Ce calcitriol provient d'une production
extra-rénale de calcitriol depuis les cellules mononucléées des granulomes
principalement du poumon et des ganglions. Des anomalies plus frustres du
métabolisme du calcitriol peuvent être mises en évidence chez la plupart des
patients ayant une sarcoïdose active même en l'absence d'hypercalciurie ou
d'hypercalcémie franche.
Les anomalies identiques (hypercalcémie, hypercalcitriolémie) sont mises en
évidence au cours d'autres granulomatoses comme par exemple la tuberculose
active.
Au cours des lymphomes Hodgkiniens, une augmentation de la production de
calcitriol est responsable de pratiquement tous les cas d'hypercalcémie. Des
anomalies identiques peuvent être observées chez environ 1/3 à la moitié des
patients ayant des lymphomes non Hodgkiniens cependant dans ce contexte,
l'hypercalcémie peut également être liée à une hypersécrétion de PTHrp ("PTH related protein").
Des
anomalies de la production du calcitriol sont probablement très fréquentes au
cours des lymphomes car la plupart des patients même normocalcémiques ont
une hypercalciurie et un grand nombre ont une calcitriolémie élevée. La
survenue d'une hypercalcémie dans ce contexte dépend probablement de
facteurs environnementaux (exposition au soleil, apport en vitamine D).
L'hypercalcémie induite par la PTHrp ("PTH related protein") est généralement observée au
cours des tumeurs solides et au cours de certains lymphomes non
Hodgkiniens particulièrement d'origine cellulaire B.
