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Thrombose veineuse
la valeur prédictive négative des D-dimères est confirmée

Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: the New England Journal of Medicine du 25/09/2003.
http://www.stethonet.org/news/esculape/news2.php

Voir également :Cancérologie : les D-dimères marqueurs de pronostic vital ? [Lire]

Le dosage des D-Dimères a été exploré comme méthode de diagnostic.
2012
Provenant de la dégradation de la fibrine, ils sont un indice révélateur: la formation d'un caillot a été initiée.
Le dosage est très sensible mais peu spécifique car il peut détecter les petites quantités de fibrine qui se forment dans diverses situations: infections, inflammations, vasculites, grossesse, trauma, hémorragies, suites opératoires.
Très sensible et peu spécifique, sa valeur prédictive négative est bonne.

Parmi les patients chez qui on soupçonne une thrombose veineuse profonde ( TVP ), 30% seulement en sont atteints. Il est donc important d'identifier rapidement les 70% qui sont indemnes malgré leurs symptômes, et de confirmer la TVP chez les 30% restants.

The new D-dimer cut-off value was defined as (agex10) µg/l in patients aged >50.
BMJ. 2010 Mar 30;340:c1475
The age adjusted D-dimer cut-off point, combined with clinical probability, greatly increased the proportion of older patients in whom pulmonary embolism could be safely excluded.
Potential of an age adjusted D-dimer cut-off value to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts [Lire]

Un seuil de D-dimères ajusté à l’âge
pour exclure une maladie thromboembolique veineuse ?

Douma et al. : Brit Med J., 2012 ; 340 : 1475
Le taux des D-dimères augmente avec l’âge, ce qui entraîne un nombre élevé de faux positifs diminuant donc la valeur prédictive négative de ce test dans la population âgée.
La valeur limite supérieure normale du taux des D-dimères peut être calculée en multipliant après 50 ans l’âge du patient par 10 : ainsi pour un patient de 65 ans la valeur sera de 650 ng/mL. Cette étude confirme les résultats d’une autre étude antérieure de la même équipe analysant la validité de ce nouveau seuil du taux des D-dimères dans la démarche d’exclusion d’une EP (Douma et al. : Brit Med J., 2012 ; 340 : 1475) mais avec même un taux d’élimination de l’évènement thrombotique plus élevé [Lire]

D-dimères.: le seuil de 500 µg/ml puis âge x 10 µg/l
Henrike J Schouten et al.: BMJ 2013;346:f2492
Cette méta-analyse confirme que le seuil conventionnel de 500 µg/l du dosage des D-dimères a une spécificité se réduisant progressivement avec l’âge. Les auteurs considèrent que le petit nombre de patients qui seront écartés à tort par l’application du seuil ajusté sur l’âge (1 à 4 pour 1 000) est largement compensé par le grand nombre de patients chez qui des examens plus invasifs seront évités (303 à 540 pour 1 000). Ils insistent en effet sur les conséquences indésirables de ces examens invasifs pour les personnes âgées (temps d’attente, séjour hospitalier prolongé, risque de néphropathie des examens avec produits de contraste).
Diagnostic accuracy of conventional or age adjusted D-dimer cut-off values in older patients with suspected venous thromboembolism: systematic review and meta-analysis [Lire]


  • L'examen de référence: la phlébographie n'est pas sans inconvénient (praticien expérimenté, réaction allergique dans 5% des cas, compliquée de thrombose veineuse dans 1 à 2% des cas).
  • L'échographie en mode B, en temps réel et sous compression: plus sensible et spécifique pour les thromboses proximales ( respectivement, 97% et 94% ) que d'autres techniques non invasives ( écho-doppler, pléthysmographie, radio-nucléides ).
  • La sensibilité des techniques non invasives est de 73% au mieux pour les thromboses du mollet. Et l'échographie n'est pas fiable pour les TVP du bassin. 20% des patients avec symptômes de thrombo-phlébite profonde d'un membre inférieur ont une thrombose isolée du mollet, et 30% de ces patients auront par la suite une extension proximale du caillot.
    Des échographies en série sont donc nécessaires pour détecter une extension proximale.
  • Des investigations ont montré que le risque d'embolie pulmonaire à partir de thromboses non détectées des veines du mollet avec par la suite extension proximale était < 1%. D'autre part, la surveillance sérielle par échographie ( dont le coût financier est important ) s'accompagne d'un retard dans le diagnostic et le traitement.
Dans une étude parue dans le New England Journal of Medicine du 25/09/2003, Wells et coll. ont évalué des patients ayant des symptômes de thrombose veineuse profonde avec un score clinique, pour les randomiser ensuite en 2 groupes: celui exploré à l'échographie, celui exploré par dosage des D-Dimères.
Chez 1 082 patients consécutifs, les médecins ont utilisé un modèle clinique pour distinguer les patients qui ont une probabilité d'avoir une TVP des autres. Ils les ont ensuite assignés au hasard pour avoir soit une imagerie par écho-Doppler seule (groupe contrôle, n = 530), soit un dosage des D-dimères (groupe D-dimères, n = 566) suivi par une imagerie Doppler, à moins que les D-dimères ne soient négatifs ; le diagnostic était considéré dans ce cas comme peu probable et l'écho-Doppler n'était pas réalisé.
  • Résultats: les patients à faible probabilité clinique avec un dosage négatif des D-Dimères peuvent se passer d'une échographie sans risque. Pour les patients à forte probabilité clinique, les échographies sérielles ne sont justifiées que si les D-Dimères sont positifs.

  • Un diagnostic définitif a été posé le jour même de la première visite chez 82% des patients du groupe D-dimères contre seulement 65% du groupe échographié.

  • * Il est remarquable qu'une thrombose profonde ne s'est développée que chez 0.4% des patients chez lesquels ce diagnostic avait été éliminé.
En conclusion, le dosage des D-Dimères, avec sa forte valeur prédictive négative combinée à un score clinique pré-test, évite des échographies inutiles chez les patients évalués en " externe ".
« L'ajout du dosage des D-dimères dans l'algorithme décisionnel rend le diagnostic plus facile et plus économique. »

Troponines et D-dimères : oui mais...
Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: the Bombay Hospital Journal ( Juillet 2004 ) - Stethonet.org.

Quand les taux de troponine T et I étaient élevés chez des patients précordialgiques, on a cru que le diagnostic d'infarctus du myocarde était possible sans l'aide d'un ECG. Cette notion s'est rapidement retrouvée dans les précis de pathologie.
Les taux de troponine ont acquis une telle importance que les terminologies d'angor instable et d'infarctus ont fait place à celle de syndrome coronarien aigu: nouvelle étiquette donnée aux syndromes précordialgiques avec altérations ECG et troponines élevées.
Puis il est apparu que d'autres pathologies graves ( dont l'embolie pulmonaire ) pouvaient augmenter les troponines.
On sait actuellement que le taux de troponines a surtout une valeur négative: si au terme de 12 heures, ce taux reste normal, on peut exclure un syndrome coronarien aigu.

L'histoire des D-dimères est semblable: on a d'abord cru avoir un test permettant de diagnostiquer une embolie pulmonaire. Puis des observations ont montré que les D-dimères étaient augmentés dans les thromboses veineuses profondes, les insuffisances rénale, cardiaque et hépatique, le syndrome de coagulation intravasculaire disséminée, les blessures graves, les grosses interventions chirurgicales, le cancer de la prostate avant et après intervention... et l'IDM (avant les troponimes)
En conclusion, un taux de D-dimères normal exclut l'embolie pulmonaire. Elevé, il invite à rechercher diverses pathologies qui peuvent l'augmenter!

Pour en savoir plus : the Bombay Hospital Journal http://www.bhj.org

MAJ 2010
The new D-dimer cut-off value was defined as (patient's agex10) microg/l in patients aged >50.
The age adjusted D-dimer cut-off point, combined with clinical probability, greatly increased the proportion of older patients in whom pulmonary embolism could be safely excluded.
Potential of an age adjusted D-dimer cut-off value to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts - BMJ. 2010 Mar 30;340:c1475..
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