Thrombose veineuse
la valeur prédictive négative des D-dimères est confirmée
Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: the New England Journal of Medicine du 25/09/2003.
http://www.stethonet.org/news/esculape/news2.php
Le dosage des D-Dimères a été exploré comme méthode de diagnostic.
Provenant de la dégradation de la fibrine, ils sont un indice révélateur: la formation d'un caillot a été initiée.
Le dosage est très sensible mais peu spécifique car il peut détecter les petites quantités de fibrine qui se forment dans diverses situations: infections, inflammations, vasculites, grossesse, trauma, hémorragies, suites opératoires.
Très sensible et peu spécifique, sa valeur prédictive négative est bonne.

Parmi les patients chez qui on soupçonne une thrombose veineuse profonde ( TVP ), 30% seulement en sont atteints. Il est donc important d'identifier rapidement les 70% qui sont indemnes malgré leurs symptômes, et de confirmer la TVP chez les 30% restants.

• L'examen de référence: la phlébographie n'est pas sans inconvénient (praticien expérimenté, réaction allergique dans 5% des cas, compliquée de thrombose veineuse dans 1 à 2% des cas).
• L'échographie en mode B, en temps réel et sous compression: plus sensible et spécifique pour les thromboses proximales ( respectivement, 97% et 94% ) que d'autres techniques non invasives ( écho-doppler, pléthysmographie, radio-nucléides ).
• La sensibilité des techniques non invasives est de 73% au mieux pour les thromboses du mollet. Et l'échographie n'est pas fiable pour les TVP du bassin. 20% des patients avec symptômes de thrombo-phlébite profonde d'un membre inférieur ont une thrombose isolée du mollet, et 30% de ces patients auront par la suite une extension proximale du caillot.
  Des échographies en série sont donc nécessaires pour détecter une extension proximale.
• Des investigations ont montré que le risque d'embolie pulmonaire à partir de thromboses non détectées des veines du mollet avec par la suite extension proximale était < 1%. D'autre part, la surveillance sérielle par échographie ( dont le coût financier est important ) s'accompagne d'un retard dans le diagnostic et le traitement.

Dans une étude parue dans le New England Journal of Medicine du 25/09/2003, Wells et coll. ont évalué des patients ayant des symptômes de thrombose veineuse profonde avec un score clinique, pour les randomiser ensuite en 2 groupes: celui exploré à l'échographie, celui exploré par dosage des D-Dimères.
Chez 1 082 patients consécutifs, les médecins ont utilisé un modèle clinique pour distinguer les patients qui ont une probabilité d'avoir une TVP des autres. Ils les ont ensuite assignés au hasard pour avoir soit une imagerie par écho-Doppler seule (groupe contrôle, n = 530), soit un dosage des D-dimères (groupe D-dimères, n = 566) suivi par une imagerie Doppler, à moins que les D-dimères ne soient négatifs ; le diagnostic était considéré dans ce cas comme peu probable et l'écho-Doppler n'était pas réalisé.

• Résultats: les patients à faible probabilité clinique avec un dosage négatif des D-Dimères peuvent se passer d'une échographie sans risque. Pour les patients à forte probabilité clinique, les échographies sérielles ne sont justifiées que si les D-Dimères sont positifs.
  
  
• Un diagnostic définitif a été posé le jour même de la première visite chez 82% des patients du groupe D-dimères contre seulement 65% du groupe échographié.
  
  
• * Il est remarquable qu'une thrombose profonde ne s'est développée que chez 0.4% des patients chez lesquels ce diagnostic avait été éliminé.

En conclusion, le dosage des D-Dimères, avec sa forte valeur prédictive négative combinée à un score clinique pré-test, évite des échographies inutiles chez les patients évalués en " externe ".
« L'ajout du dosage des D-dimères dans l'algorithme décisionnel rend le diagnostic plus facile et plus économique. »

Troponines et D-dimères : oui mais...
Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: the Bombay Hospital Journal ( Juillet 2004 ) - Stethonet.org.
Quand les taux de troponine T et I étaient élevés chez des patients précordialgiques, on a cru que le diagnostic d'infarctus du myocarde était possible sans l'aide d'un ECG. Cette notion s'est rapidement retrouvée dans les précis de pathologie.
Les taux de troponine ont acquis une telle importance que les terminologies d'angor instable et d'infarctus ont fait place à celle de syndrome coronarien aigu: nouvelle étiquette donnée aux syndromes précordialgiques avec altérations ECG et troponines élevées.
Puis il est apparu que d'autres pathologies graves ( dont l'embolie pulmonaire ) pouvaient augmenter les troponines.
On sait actuellement que le taux de troponines a surtout une valeur négative: si au terme de 12 heures, ce taux reste normal, on peut exclure un syndrome coronarien aigu.

L'histoire des D-dimères est semblable: on a d'abord cru avoir un test permettant de diagnostiquer une embolie pulmonaire. Puis des observations ont montré que les D-dimères étaient augmentés dans les thromboses veineuses profondes, les insuffisances rénale, cardiaque et hépatique, le syndrome de coagulation intravasculaire disséminée, les blessures graves, les grosses interventions chirurgicales, le cancer de la prostate avant et après intervention... et l'IDM (avant les troponimes)
En conclusion, un taux de D-dimères normal exclut l'embolie pulmonaire. Elevé, il invite à rechercher diverses pathologies qui peuvent l'augmenter!

Pour en savoir plus : the Bombay Hospital Journal http://www.bhj.org