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Acidose Lactique
Serge Halimi, Grenoble, 1994
Source : http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/alfediam/Complications/lactic-2.html

Chez un patient traité par metformine et atteint d'une pathologie aiguë intercurrente, il faut rappeler la valeur sémiologique des crampes musculaires et la simplicité et l'utilité du dosage de l'acide lactique plasmatique au moindre doute.

Definition
L' acidose lactique est définie par un tableau clinique et métabolique d'acidose sévère consécutif à une hyperlactatémie. C'est une complication rare mais de pronostic sévère (mortalité de 50 %) par collapsus, anurie et mort en quelques heures. Elle survient le plus souvent chez un diabétique âgé traité par Metformine sans respect des contre-indications de cette médication et secondaire le plus souvent à une insuffisance rénale, plus rarement à l'absorption excessive de cet antidiabétique oral.

Clinique
Les signes d'alarme sont dominés par des douleurs intenses et diffuses, une asthénie et des crampes musculaires des membres, de vives douleurs abdominales et thoraciques d'allure angineuse. Ce tableau doit attirer l'attention, commande l'arrêt du traitement par metformine et faire mesurer la lactatémie.
Lorsque l'acidose est confirmée, la polypnée intense sans odeur acétonique de l'haleine domine le tableau, les troubles de conscience sont inconstants et tardifs, un état d'agitation est fréquent. Le collapsus gravissime et précoce avec effondrement tensionnel parfois trouble du rythme cardiaque et anurie conduit dans la moitié des cas au moins au coma terminal.

Physiopathologie
L'acide lactique est normalement présent dans le sang, au repos, à des concentrations comprises entre 0,5 et 1,5 mmol/l. Produit de la glycolyse anaérobie, il provient de la transformation de pyruvate en lactate sous l'influence de la lacticodéshydrogénase (LDH) en présence d'un co-facteur le NAD+. Dans les états d'anoxie l'équilibre est déplacé dans le sens du lactate. Celui-ci peut aussi être formé à partir d'acides aminés en particulier dans les états de catabolisme protéique intense. Le métabolisme du lactate a lieu pour 30 à 70 % dans le foie et pour le reste dans les reins. Il passe par la retransformation obligatoire en pyruvate, en l'absence de NAD+, le lactate s'accumule. Le rein intervient dans le métabolisme du lactate de deux façons différentes: la néoglucogénèse rénale qui peut métaboliser jusqu'à 30 % du lactate extracellulaire luttant ainsi contre l'acidose métabolique; l'élimination rénale qui s'accroît lorsque la lactatémie s'élève si la fonction rénale est normale.
Chez les diabétiques traités par biguanides (en France éxclusivement la metformine), dont l'effet hypoglycémiant s'accompagne d'une hyperproduction de lactate, s'il existe une élimination rénale insuffisante et ou une autre cause de production accrue de lactate (tout état hypoxique) il peut en résulter une élévation de l'acide lactique circulant et une acidose métabolique.

La biologie
L'acidose métabolique est très intense (pH sanguin en moyenne à 6,9), l'hyperkaliémie est inconstante, le trou anionique calculé est considérable, la lactatémie est le plus souvent supérieure à 7 mmol/l pouvant atteindre 30 mmol/l, les corps cétoniques sont modérément augmentés, la glycémie est variable (élevée, normale ou abaissée).

Traitement
L'hospitalisation en urgence est indispensable.

- Dans l'acidose lactique confirmée il est fondé sur l'épuration extra rénale et la perfusion de soluté bicarbonaté, la réduction de l'hyperlactatémie par le dichloroacétate et la correction des troubles hémodynamiques.

- Le traitement préventif représente l'essentiel de ce que tout praticien doit connaître de la question. Les circonstances de survenue de l'acidose lactique sous biguanides sont : l'insuffisance rénale, organique ou fonctionnelle (déshydratation, inhibiteur de l'enzyme de conversion, anti-inflammatoires non stéroïdiens), insuffisance hépatocellulaire ou respiratoire sévère, jeûne prolongée, infection sévère (Gram - surtout), état de choc (quelqu'en soit l'origine) ischémie aiguë d'un membre, prise d'alcool.

Prévention de l'acidose lactique

Elle repose sur le respect des contre-indications surtout liées à l'âge.
    En pratique:
  • pas de prescription de metformine au-delà de 70 ans ( ou plus si le sujet est en excellent état général) et en l'absence de tout autre contre-indication, ou quel que soit l'âge du diabétique lorsque la créatininémie est > ou = à 150 µmol/l.
  • En cas de déshydratation aiguë, diarrhée, fièvre, diurétique, intervention chirurgicale ou examen radiologique utilisant des produits de contraste iodés (évidemment urographie intraveineuse ou artériographie des membres mais aussi tomodensitométrie ), le traitement sera interrompu et remplacé selon les circonstances par la diététique seule ou plus souvent par une insulinothérapie transitoire.
  • Il en sera de même en cas d'angor instable, d'infarctus du myocarde, de syndrome sceptique.
  • Enfin il faut rappeler la valeur séméîologique des crampes musculaires et la simplicité et l'utilité du dosage de l'acide lactique plasmatique au moindre doute.
En somme, la prescription d'un biguanide devra toujours mettre en balance les bénéfices métaboliques attendus et les risques du traitement. Lorsque les contre-indications sont respectées, l'acidose lactique est exceptionnelle voire disparaît totalement comme cela est le cas en Grande-Bretagne ou dans certains pays nordiques.
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